校正不是“内卷”，是要让病院医师获取合理抵偿

死心本年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式校正将遮盖宇宙通盘医保统筹地区。

关于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、病院高质发展以及患者合理诊疗的校正，仍处在多方磨合阶段。

当年近五年，支付校正在阻挡医疗用度增长上有所奏效。但新的问题也相继而至：部分病院不肯归附杂病东谈主如何办？区域点值“跌跌不断”如何化解？医师收入真能不受影响吗？新本事、新药械如何不因控费而被拒于病院门外?

由于宇宙各地医保基金运转压力不一，支付校正靠近的基础要求存在各异，前述问题的措置需要顺水推舟，不可脱离各地推行。

上海是国度首批DRG/DIP付费试点城市和支付校正轮廓示范点，亦然当今宇宙唯二同期选拔DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

业界认为，上海基于基金预算鼓胀下的支付校正，有其突出性。但当地在调换医师表率诊疗、幸免病院间逐利内卷、饱读舞改进、探索多元复合支付校正等方面的校正理念和具体作念法，对其他地区而言，仍有鉴戒价值与空间。

为此，第一财经近日针对上海推动医保支付方式校正的弘扬与实践，与上海市医疗保险局关系负责东谈主进行了一次深度对话。

该负责东谈主认为，医保支付方式校恰是一场根源性的校正，它改动了长久以来按款式付费医保“被迫买单”，转为按病种付费医保“主动弃取购买”，因此对病院运营及医务东谈主员绩效有着根底影响，这意味着该项校正注定是一个漫长而复杂的经由，需要“小步走、稳步走、不留步”，行稳致远。

近几年，上海医保基金预算都保管增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

“因此，这是一项有增量的校正，咱们但愿通过支付校正调换优化医疗功绩结构、挤压分歧理水平、体现医务东谈主员功绩价值，病院表率化的医疗举止、改进本事的合理当用以及参保东谈主员的正当职权均能获取有用抵偿，多方共赢是可能的。”该负责东谈主示意，不但愿校正成为一场零和博弈，造成病院和医保之间的利益对立，其中的重要在于通过校正，表率医疗举止、挤压水分。

“这不是一场‘内卷’校正”

第一财经：行动宇宙最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上扩充，上海如何贯串这项深化医改的进犯轨制校正？上海医保支付方式校正有哪些突出性？

上海医保局关系负责东谈主：支付校恰是长久工程，中枢模式应跟着大环境及管束需要连续进化完善。就面前而言，医保支付方式需要从款式付费走入打包付费，DRG/DIP的打包方式相对相比合适，但这不是沿途方式也不是最终款式，应该不错连续演化跳跃完善。往后看，针对相同中短期医疗功绩的DRG/DIP应该走向谐和的按病种支付，并与针对门诊的按东谈主头支付、针对长久入院的按床日支付以及针对中医特点病种的新式支付方式等，共同组成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为中枢价值的，并与绩效付费深度系结。

虽然该多元复合式支付体系是相比逸想，需要各方面要求都相比熟悉。支付校正需要顺水推舟，校正不可脱离当地推行。

在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化管束才略、及与病院长久深邃的合营关系使得上海医保支付更多眷注病院和患者利益，戒备医疗功绩质料，把稳支付校正前后的一语气性与一致性。

逸想景色下，咱们但愿支付校正既能阻挡分歧理的医疗支拨，又能调换病院获取合理抵偿得以发展。但上述两点盘算的达成需要知足多个前提，很进犯的一个前提即是科学合理且有适度增量的区域医保基金总和。

面前支付校正的重心在何处？我认为不错分为三个档次：

率先，总和预算管束是基础，也即在区域总和预算管束下，基金总盘子到底有若干钱，DRG/DIP结算算帐时钱能否确凿分拨下来；其次，DRG/DIP的支付遐想是重要，包括分组决策如何优化、点数（权重/分值）与点值如何设定及基于若何的导向性进行调度；临了，支付校正的全经由管束是中枢。比如，病院如何及时了解掌抓支付校正运转情况，如何作念实作念细特例单议，如何评价病院运转绩效，如何加强监管，如何作念好信息公示等，每一轨范都事关支付校正的最终奏效。

举座来看，在上海，总和预算管束、DRG/DIP的支付遐想这两部分，与支付校正的全经由管束，约略各占到一半的管束元气心灵。

当今，上海区域总和预算编制步骤，是将既往年度基金支拨的合理部分行动基数，再轮廓斟酌用度增长等身分，详情当年度区域总和预算。在基金有所保险的前提下，该步骤能够较为准确客不雅反应当年的医疗用度趋势。

近三年，上海举座总和预算平均增速在12.7％控制。是以说，上海的支付校正不是“内卷”校正，是医保、医疗提质增效的校正，而不是控费为主的校正。从宇宙层面来看，大多半地区也均是如斯，无非增速有多有少汉典。支付校恰是内卷校正的这一误读，有必要加以领路。

分组决策大框架由国度医保局谐和制定更新，其优化是一个次序渐进的经由，咱们看到国度2.0版分组接受了许多临床意见，较此前有较着完善。自来岁1月1日起，上海按照国度谐和要求，也会选拔基于国度DRG/DIP2.0版的上海细分组决策，在保持国度409个中枢分组（ADRG）谐和的前提下，相对国度参考决策，上海DRG细分组1534组，应该是宇宙最多的，能较好体现上海医疗功绩水和善医疗各异化较高的客不雅临床推行。

此外，咱们认为，支付校正相干于其他校正而言，是一项根源性的校正，影响厚重但长远。要承认医疗功绩市集的信息不对称是客不雅存在的，以前只可为“谐和经由买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗功绩不可比转为可比，这么就为基金主动的价值购买提供可能，但照实也会在一定进度上打扰不同医师的决策主导权。

是以在实践经由实践中，照实也存在一些挑战，需要愈加耐性、愈加雅致地作念这项校正。

比如，咱们一直在实践基于病种的用度标化相比，在全市收治例数靠前的病种中，中式一些各病院都会收治、历史用度较聚首的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种差异药品费、耗材费、化验查验费等不同用度类别占比，咱们运筹帷幄了通盘病院这几类用度的均值，然后就把这个均值行动标杆，把每家病院这几类用度进行相比，然后向病院公开。这些病种耗费的病院和关系医师一目了然为何亏了，病院院长有了管束抓手，医师看了也能接受，成果很好。

但这些都需要渐渐去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，造成较科学的评价体系，需要渐渐完善。是以在运转管束评价方面用的元气心灵应该是最大的，但咱们以为这是最应该发奋的标的。

挑战之一，即是全球对DRG/DIP支付校正在领略和举措上还未能作念到同频共振，对支付校正存在夸大诬蔑。比如，适度天数、弃取病东谈主、阻挡次均中分歧理举止，全球仍习尚于归因于支付校正下的控费扫尾。但换个角度想考，若是莫得进行DRG/DIP支付校正，这些问题就不存在了吗？也不果然。咱们的体会是，支付校正乃至医保关于病院而言，也仅仅病院盛大发展窥探盘算之一，大多半病院管束者都有我方的中枢考量，仅仅在相互相比加以弃取汉典。

支付校正因为属于根源性校正动起来相比慢，也不可急于求成。要想通过支付校正调换病院高质料发展，还需要与卫健、财政、药监部门、病院、药企，致使商保等关系方反复磨合。是以，上海自2019年启动DRG/DIP支付校正试点以来，一直相持“小步走、稳步走、不留步”的计策，次序渐进地股东实施，行稳能力致远。

探索多元支付的深度会通

第一财经：当今，在一个医保统筹区内，同期开展DRG和DIP两种支付方式校正的地区唯有上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点病院？这两种支付方式是否存在一定的相接会通费劲？

上海医保局关系负责东谈主：当今，上海在三级病院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下病院实践按病种分值付费(即DIP)。两种支付方式并存的近况，有历史原因。

2019年5月，上海按照国度医保局部署认真启动DRG付费试点，首批中式瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型轮廓性三级病院，后头渐渐膨大至通盘三级病院。

2013年，管束上海三级病院的申康病院发展中心就建树了申康版DRG病例分组和病种难度评价步骤，是以上海的三级病院对DRG不目生，这就为在三级病院实践DRG付费打下很好的基础。

2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，当今已造成DRG打包支付与绩效评价双管都下的整合体系，尽头好地调换上海三级病院加强运营管束。

DIP试点与DRG险些同期。2019年7月，上海在宇宙率先开展场所DIP付费试点，首批弃取闵行、嘉定两区及新华、十院两家病院。2020年10月，国度医保局启动DIP付费国度试点，上海行动试点城市进入。渐渐将DIP付费膨大至通盘二级以下病院。

迄今，上海已十足收场DRG/DIP付费全遮盖，病院遮盖沿途有入院功绩的病院约520余家，付费病种总体遮盖率为95.6%，结算基金遮盖率达到92.3%。自2023年起，咱们就把除了分组决策除外，DRG/DIP通盘付费轨范都进行了谐和。自来岁起，上海将选拔国度2.0版的腹地细分组决策，DRG分组1534组，DIP中枢分组8802组。

在一个统筹区，两种支付方式并存，照实会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付方式可能会对吞并阑尾炎病例产生不同的付费扫尾，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组决策上的各异，源于不同分组端正下的患者不一样，其存在具有客不雅性，但也可能会开辟产生医疗功绩上的弃取各异，未能体现确凿医疗功绩的合理抵偿。

此外，DRG/DIP的本事重要称号，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就推行而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低用度等，在区域总和点数法管束下，又多了点数、点值等见解，对各省市，尤其对上海同期实践两种方式产生了不小的误导。当今咱们依然谐和表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

前边说过，DRG/DIP对支付校正来说，仅仅一个付费具体用具，DRG和DIP各有优劣，都需要连续地完善。

具体来说，DRG的分组较少较粗，在新本事、改进药械迅速发展和应用较快确当下，以历史数据为主的DRG现存分组本事决策可能无法很好地稳当，需要加以完善，适度晋升分组数目；

DIP分组较着更细，但分组太多又趋近于按款式付费，大大增多管束难度，也很有可能产生过度的功绩弃取开辟。

上海自开展DRG/DIP轮廓试点以来，已在国度医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP相接会通可行性谋划。从宇宙而言，各地分别实践DRG或DIP，对支付校正晋升统筹档次，乃至宇宙谐和不利。

近期，上海有望率先探索出一条轮廓DRG和DIP各自上风，分组组数适中，既能允洽临床推行需求，又便于支付管束的DRG/DIP会通分组决策。

总体想路是：先应用DRG进行分组，分组遵守不好的组再用DIP方式进行细分。

当今上海的DRG2.0决策即是基于上述想路而造成的。前期咱们依然把决策拆分红42个专科，交由上海13位宇宙两院院士、29位宇宙或上海专科主委或副主委牵头进行了临床论证，各人总体认为相比允洽临床推行，具备可行性和先进性。后头咱们将加强评估，为国度改进建树具有中国特点、允洽中国推行、按病种支付新模式积极提供上海告诫。

此外，尽管DRG/DIP付费不错遮盖上海90％控制的入院病例，但仍有例外情景。

比如，针对精神、康复及照拂类功绩长入院病例、中医上风病种等，上海均证实其功绩秉性制定了不同的支付单位模式。同期，也允许一定比例的按款式付费。

多种支付单位相互相接也尽头进犯，上海在区域总和预算的框架下，采选点数法，将多种支付模式均攻击为对应的点值，以推动多元支付单位的深度会通。

接下来，咱们但愿逐渐弱化将病院定性为DRG/DIP机构或中医上风病种机构、床日机构的想路，更眷注于病院推行提供的不同类型功绩并赋予不同的、稳当的支付单位价钱。此番作念法下，病院将凭借专科特点的医疗功绩来获取合理抵偿。